Clas Malmström

Respiratorisk psykofysiologi – en kort beskrivning

Inom den moderna stressforskningen har en gren uppmärksammats särskilt mycket på sistone: den respiratoriska psykofysiologin

Detta kunskapsområde har visat sig kliniskt värdefullt inom två tillämpningsområden. Dels för människor med lungsjukdomar, och andra sjukdomar som stör andningen, vilka kan lära sig styra sin andning på ett bättre sätt och därigenom minska sina sjukdomssymptom. Dels handlar det om hur olika typer av stresstillstånd kan leda till förändringar i de drabbade människornas andning, vilket i sin tur kan leda till en rad störningar i kroppens funktioner.

Det första tillämpningsområdet gäller främst astma. Genom att mäta hur andningsmusklerna arbetar, hur syresättningen av blodet varierar och visa detta för patienten under tiden denne handleds i träning av lugn diafragmal andning, kan många astmatiker radikalt förbättra sin andningsteknik och därigenom minska sitt medicinberoende och förbättra sitt allmänna tillstånd. Dessutom visar det sig att många astmatiker lider av oro över sin sjukdom och rädsla för att få ett allvarligt astmaanfall, vilket gör att de tar extra luft och stressandas i onödan, vilket förvärrar symptomen. Detta går relativt enkelt att avhjälpa med handledd andningsträning under oxycapnometrisk biofeedback.

Vi kommer i denna text inte att uppehålla oss vidare vid den typen av tillämpningar. I stället ska vi koncentrera oss på den andra typen, som har att göra med stressanalys och behandling av stressrelaterade och ångestutlösta tillstånd med störningar i andningen.

För att förstå den respiratoriska psykofysiologin måste man inte bara vara väl förtrogen med andningsfunktionerna, utan också kroppens syra-bas-balans, syretransportförmågan i blodet och vissa andra kroppsprocesser som återspeglar hur andningen fungerar samt i vilket stressläge personen i fråga befinner sig. Mätningarna görs med blodprover, bland annat BE (basiska buffertar), elektrolyter, pH, hemoglobinsaturation. Med oxycapnometern gör vi gasanalyser på utandningsluften (ET-CO2), analys av syremättnaden i blodet (Sp-O2) och med  psykofysiologiska labbet (PF-labbet) kan vi dessutom registrera andningsmusklernas funktioner (PNG) i kombination med flera andra fysiologiska mätningar som visar hjärtfunktion (HR, RSA), mentalt stressläge (SR/EDG), muskelspänningar (EMG), blodcirkulation (FT, BVP), aktivitetsnivån i olika delar av hjärnan (EEG, AT) med mera.

I och med att teknisk utveckling ledde fram till oxycapnometern, ett instrument som kan mäta syremättnad och koldioxidhalt i blodet utan att man behöver sticka in en nål i patientens artärer, har den respiratoriska psykofysiologin tagit ett jättekliv framåt som klinisk metod, både för diagnostik och behandling, eftersom de grundläggande mätmetoderna har blivit möjliga att utföra även utanför sjukhus.

Oxycapnometerns användningsområde och funktioner ska vi beskriva lite längre fram i texten. Låt oss först kortfattat beskriva bakgrunden till varför den andningsrelaterade psykofysiologin är så värdefull.

 

Varför andas vi?

Det är allmänt känt att andningen är av betydelse för att syresätta blodet och därigenom göra det möjligt för kroppen att förbränna kaloririka näringsämnen och utvinna energi till livsprocesserna i cellerna. Många vet också att vår kropp via utandningsluften gör sig av med koldioxid som bildas i överskott när fett, kolhydrater och protein förbränns.

Vad många däremot inte känner till är att kroppen reglerar andningen i första hand med ledning av koldioxidhalten och syra-bas-balansen i blodet, och endast i andra hand utifrån syrehalten i blodet. De syrgasavkännande receptorerna (”antennerna”) i pulsådrorna bildar i själva verket ett reservsystem som bara griper in och aktiverar andningen vid syrebrist om koldioxidsystemet har satts ur funktion. Anledningen till detta är att det är mycket viktigt för kroppen att snabbt kunna justera koldioxidhalten. Syreförsörjningen är stabilare och mindre känslig för snabba förändringar än koldioxiden.

Koldioxid bildas hela tiden i alla kroppens celler när fett och socker förbränns.

Koldioxid är gasformen av kolsyra. Dessa två ämnen kan fritt övergå i varandra, med bikarbonat som mellanform.

CO2 <=> HCO <=> H2CO3
koldioxid   bikarbonat   kolsyra

Kolsyra är som namnet antyder en syra, och en viktig sådan i vår ämnesomsättning. Det får aldrig finnas varken för mycket eller för litet kolsyra i kroppen, och därför är halterna av kolsyra och koldioxid så intensivt bevakade och finjusterade. Ett enda extra andetag innebär att vi gör oss av med mera koldioxid och då sjunker halten kolsyra i kroppen, och vice versa.

Andningen är alltså inte bara nödvändig för upptag av syre ur luften. Lika viktig är andningen som utsöndringssystem för koldioxid/kolsyra, och därmed en metod för att upprätthålla syra-bas-balans i kroppen. Andningens medverkan i syra-bas-balansen är i själva verket så viktig, att för att förstå den respiratoriska fysiologin måste man först känna till hur syror och baser fungerar i vår ämnesomsättning.

Innan vi går in på de stressutlösta störningar i andningen, som vi arbetar med i våra oxycapnometri-analyser, ska vi därför kortfattat avhandla grunddragen i vår syra-bas-balans.

 

Kroppens syra-bas-balans

Syror är ämnen som kan avge vätejoner (protoner). Fria vätejoner reagerar mycket kraftigt med de flesta andra ämnen, och i allmänhet förstörs dessa då. Starka syror ”fräter” därför att de avger stora mängder vätejoner som ”kastar sig över” nästan alla andra ämnen och förstör dem.

En bas (kallas även lut eller alkali) kan avge hydroxyljoner, vilka liksom vätejonerna reagerar med många andra ämnen och helt eller delvis förstör dem.

Man kan säga att vätejoner (H+) och hydroxyljoner (OH) i kemiskt hänseende är varandras motsatser, och när de båda möts dras de omedelbart till varandra och slås ihop (varvid vatten bildas).

Syra  +  Bas  –>  Vatten  +  salt          (H+  + OH   –>  H2O)

Detta innebär alltså att baser och syror neutraliserar varandra om de finns i lika mängder.

I kroppsvätskorna regleras mängden baser och syror mycket noggrant, så att de två alltid är i balans med varandra. Kemisterna kan mäta syror och baser, och de kallar jämviktsläget (när syror och baser i en vätska är i balans) för ”neutralt pH”. Ibland ser man detta uttryckt som att pH=7.

pH lägre än 7 innebär att syrorna är i överskott, och högre än 7 att vätskan är basisk.

 

Figuren visar neutralt pH (pH 7).

 

I den normala ämnesomsättningen i kroppen bildas både baser och syror. Dessutom kan båda tillföras utifrån med maten eller andra ämnen vi äter och dricker.

Kroppen tål inte att det blir överskott varken av syror eller baser. Om pH förskjuts bort från det neutrala läget, och det inte omedelbart går att utjämna, upphör många viktiga kroppsfunktioner att fungera. Det är t o m så viktigt för kroppen att upprätthålla syra-bas-balans att de flesta andra jämviktsreaktioner kommer i andra hand.

Ett sätt för kroppen att upprätthålla neutralt pH är utsöndring med urinen. Framför allt är njurarnas förmåga att utsöndra syror välutvecklad, eftersom det oftast är syror som bildas i överskott i den normala ämnesomsättningen. Dessa utsöndringsprocesser går emellertid långsamt i förhållande till kroppens behov av snabb balansering, om pH skulle sjunka långt under neutralt läge.

Genom att med andningen kunna avge koldioxid i stora mängder, och därmed mycket effektivt reglera kolsyrahalten, har kroppen ett snabbverkande system för utsöndring av överskottssyra.

Inte heller andningen räcker, emellertid, trots sin stora kapacitet. Kroppen har behov av ett än snabbare, lokalt verkande system för syraneutralisation i samband med påfrestningar, t ex vid intensivt muskelarbete, då det snabbt bildas stora mängder syror i muskeln.

Under sådana betingelser måste dessa syror snabbt neutraliseras, eftersom de annars kan ställa till stor skada. Kroppen kan inte vänta ens den minut det tar för utandning av kolsyra att återställa syra-bas-balansen.

Kroppen har utvecklat ett par mycket finurliga sätt att lösa detta problem på lokalt ute i vävnaderna.

För det första bildar kroppen extra baser och syror, så att jämvikten upprätthålls av mycket större mängder av båda än de mängder som hela tiden omsätts i cellernas normala arbete.

I förstone kan man lätt tycka att detta är en tokig lösning på problemet, men tänk igenom följande enkla räkneexempel, så framstår det genialt enkla i detta sätt att förse cellerna med kvantitativ buffert av syror och baser:

Anta att i figuren står 10 syror i balans med 10 baser. Om det nu tillförs 3 extra syror kantrar jämvikten snabbt, eftersom den vänstra sidan blir 30% tyngre än den högra.

Om det i stället är 100 syror som balanserar 100 baser innebär 3 extra syror endast en marginell förändring som knappt märks.

 

Buffertarna ökar mängden syror och baser och därigenom förstärks jämvikten.

 

De ”extra” syror och baser som kroppen använder på det här viset, kallas ”buffertar” (stötdämpare). Buffertarna delar alltså upp sig i lika delar baser och syror, och ökar därigenom mängderna av båda. Effekterna av plötsliga förändringar i bildandet av syror (eller baser) i cellerna blir därigenom relativt små i förhållande till den tillgängliga totala mängden syror och baser.

För det andra fungerar buffertarna som neutralisationsämnen också genom sin märkliga egenskap att vara både bas och syra. De två kan övergå till varandra så länge alla andra syror och baser är i jämvikt med varandra. Om buffertarna hamnar i en sur miljö, det vill säga en vätska där syrorna är starkare än baserna, övergår buffertarna till sin basiska form, och i basisk miljö intar buffertarna sin syraform. Det är denna ”förvandlingsakt” som kännetecknar de milda syror och baser vi kallar buffertar.

I en frisk kropp kan alltså buffertämnena dämpa tillfälliga svängningar i syra-bas-balansen, genom att ”ta den svagares parti”.

I nästa figur ser vi en schematisk illustration av hur buffertarna övergår från den sida som har kommit att dominera till den andra, om syra-bas-balansen rubbas. Bilden visar hur det ser ut en kort stund (mycket kort!) innan buffertarna har jämnat ut sidoskillnaderna.

 

Om exempelvis en muskel arbetar hårt och bildar mjölksyra i så stor mängd att pH lokalt sjunker under 7, övergår genast de buffertar som är i syraform till sin basform. Mängden bas ökar då nästan lika mycket som mängden syror nyss har ökat. Obalansen som illustreras i figuren ovan blir mycket kortvarig och buffertarna återställer snabbt den totala syra-bas-balansen i figuren nedan.

 

Ny jämvikt i balansen av syror och baser.

 

Under minuterna som följer sipprar mjölksyran (och andra slaggsyror) ut ur muskeln och transporteras bort med blodet. Njurarna får därmed en tids respit att utsöndra det bildade syraöverskottet. Kroppen som helhet återfår därefter jämvikt mellan syror och baser. Om tillståndet som orsakade syraöverskottet var tillfälligt och kroppen är frisk, tar det bara några minuter (upp till några timmar om det var stora muskelgrupper som bildade stora mängder mjölksyra) att återställa den grundläggande jämvikten som illustreras i andra figuren.

En aspekt av att vara frisk, utvilad och i god fysisk och psykisk kondition är att ha välfyllda förråd av buffertämnen i kroppens alla organ. Om buffertförråden av någon anledning krymper, avtar kroppens förmåga att arbeta och tåla påfrestningar. Med otillräcklig buffertkapacitet klarar inte kroppen att ta hand om de syror som bildas under intensiv ämnesomsättning, och en lång rad funktionsstörningar uppstår då i de aktivaste kroppsorganen. Detta är ytterligare ett argument för att kvalitativ återhämtning är så viktig.

 

Långvarig andningsstörning tömmer buffertförråden

Om andningen (eller leverns och njurarnas funktion) är störd kan rubbningar i syra-bas-balansen bli omöjliga att korrigera fullt ut.

Eftersom kroppen prioriterar syra-bas-balans före de flesta andra processer i kroppen, blir då många livsprocesser påverkade, om det har uppstått en kronisk tendens till obalans i syra-bas-systemet. Ämnesomsättningen blir till slut allvarligt störd, och det uppstår en lång rad obehagliga symptom.

Aktuell forskning (inte bara vår egen) har visat att en orsak till sådan kronisk obalans mellan syror och baser i kroppen är när andningsregleringen har blivit störd av negativ stress, så att den går för snabbt.

Det tycks till och med vara så att den vanligaste orsaken till nedsättning av kroppens buffertkapacitet är överansträngning och utbrändhet till följd av långvarig negativ stress och samtidig brist på ordentlig vila.

Detta beror i sin tur på att stress påverkar andningen så att den flyttas högre upp i bröstkorgen och blir något snabbare än normalt. Om stressbelastningen blir långvarig och inte avbrytes av adekvata viloperioder (med effektiv ”uppladdning av batterierna”) töms buffertförråden allt mer och till slut hamnar muskler, nerver och andra organ med intensiv ämnesomsättning (t ex tarmarna, immunförsvaret) i ett mycket känsligt läge där de inte tål någon extra ansträngning, och i svåra fall inte ens den normala aktivitetsnivån.

 

Figuren visar den betydligt skörare jämvikten mellan syror och baser som uppstår om buffertmängden minskar.

 

Symptomen som härvid uppkommer är obehagliga. De kan variera något från person till person beroende på individuella skillnader i de kroppsliga reaktionerna.

Dominerande symptom är vanligen en obehaglig trötthet, både mentalt och kroppsligt. Den drabbade förlorar all uthållighet och tål inga intensiva ansträngningar, stresströskeln sänks markant, musklerna värker och ofta uppträder även huvudvärk och diffus ledvärk, tarmbesvär, hjärtpåverkan, oro och ångest, sömnstörningar, med mera.

Tyvärr är dessa tillstånd inte alls ovanliga. Hittills har läkarkåren inte haft tillgång till kliniskt användbar forskning om hur de här tillstånden uppkommer och fungerar, och därför har diagnostiken och behandlingarna varierat från land till land, klinik till klinik och från läkare till läkare.

Kärt barn har många namn, heter det. . . Nåja, det här tillståndet är sannerligen inte kärt, varken för de drabbade eller för behandlande läkare (vilka ofta är mycket frustrerade inför svårförklarliga sjukdomar).

I den moderna forskningslitteraturen kallas detta tillstånd allt oftare för kroniskt hyperventilatiomnssyndrom. Beteckningarna som hittills har använts för de besvär som ingår i kronisk hyperventilation är många och oftast symptombeskrivande till sin natur. I nuvarande klinisk praxis förekommer fortfarande en mängd andra diagnosnamn såsom ”utbrändhet”, ”kronisk trötthet”, ”somatoformt smärtsyndrom”, ”neurastenisk depression”, ”fibromyalgi”, ”effortsyndrom”, ”kroniskt stressyndrom”, ”reactio psychophysiologica”, ”posttraumatiskt stressyndrom”, ”funktionella psykogena besvär”.

I många fall leder hyperventilationen också till specifika kognitiva störningar i hjärnans funktioner) som yttrar sig som plötsliga ångestattacker vilket kallas ”panikångest”. Andra vanliga symptom till följd av kronisk hyperventilation är migrän och funktionell tarmkatarr (”colon irritabile”). Det finns till och med en form av epilepsi som är hyperventilationsutlöst.

 

Kroniskt hyperventilationssyndrom (KHVS)

Hyperventilation till följd av långvarig stress borde vara ett välkänt fenomen med tanke på att det faktiskt är beskrivet i medicinsk, psykologisk och fysiologisk forskningslitteratur ända sedan 1920-talet (utbrändhet hos första världskrigets skyttegravssoldater). Ändå är det ett för flertalet läkare okänt begrepp och därmed sällan observerat fenomen. (Vi ser bara det vi vet finns.)

Kronisk hyperventilation är mycket svårupptäckt i en vanlig fysisk undersökning. Även ett tränat öga som aktivt letar efter hyperventilationstecken kan ha svårigheter att upptäcka en kronisk, låggradig hyperventilation om man inte har tillgång till speciella fysiologiska och kemiska mätmetoder. I första hand har man därvidlag nytta av PNG (pneumografi = registrering av andningsrörelserna i bröstkorg och buk), BVP (= blod- volympuls; visar perifert cirkulationsstatus), oxycapnometri och blodprover (syra-bas-status on-line analogt återgivet + fullständigt elektrolytstatus + albumin + laktat, fosfat).

Den moderna teknologin har funnits några år i bruk inom intensivvård och anestesi, men den psykofysiologiska tillämpningsmetodiken för analys av kroniska funktionsstörningar är helt ny och fortfarande under utforskning. Den har dock redan utvärderats tillräckligt för att man ska våga påstå att den är kliniskt användbar och mycket lovande för framtida utveckling av psykosomatisk och funktionell diagnostik. I Sverige finns i dagsläget sådana här specialutrustade psykofysiologiska laboratorier bara på några få platser (Bollnäs, Älmhult, Stockholm).

För att förstå hur och varför stresshanteringsträning och mental träning i kombination med andningsträning kan utgöra den bästa behandlingen för ovan beskrivna besvär, måste man vara någorlunda väl insatt i de fysiologiska störningar som ingår i kroniskt hyperventilationssyndrom.

 

Fysiologisk förklaringsmodell till kroniskt hyperventilationssyndrom

I nästa figur visas en schematisk illustration av hur ett kroniskt hyperventilationstillstånd fungerar. Följande textavsnitt följer de olika stegen i detta schema. Termerna i fet, kursiv stil anger till vilket steg i schemat texten återknyter.

  1. Andningsfunktionerna påverkas av stress. I synnerhet tycks vi här ha att göra med vissa typer av långvarig negativ stress som bäst beskrivs som diffus ORO (bristande förmåga att skapa inre frid och trygghet, brist på lugn och ro, låsning i negativa tankar, hjälplöshetskänslor, aggressionshämning och bristande självförtroende). Detta tillstånd påverkar skapar en obalans i andningscentrum som medför dysfunktionell andning i form av en mild thoracal hyperventilation. Om den pågår länge kan den lätt kroniciteras genom att det uppkommer en ”ond cirkel”: hyperventilationen leder till respiratorisk alkalos som kompenseras med en metabol acidos och andra sekundära fysiologiska rubbningar, vilka leder till dyspnoe (känsla av att inte riktigt få luft) som driver på andningen. Dessutom sänks stresströskeln och tankarna tenderar att bli ängsliga och oroliga, och därmed är fastlåsningen i den onda cirkeln ett faktum.

 

Den onda cirkeln vid kroniskt hyperventilationssyndrom.

 

HYPERVENTILATION  –  även om den är relativt låggradig  –  leder till en sänkning av koldioxidtrycket i blodet (HYPOCAPNI). Kroppen får då brist på kolsyra, som även om den är måttlig, ger upphov till en ALKALOTISK REAKTION (förskjutning av syra-bas-balansen åt det basiska hållet) vilken i sin tur ger upphov till en KOMPENSATORISK METABOL ACIDOS (bildande av extra mycket syror i ämnesomsättningen, samt aktivering av buffertarna som övergår till sin syraform).

Många kroppsproteiner ingår i buffertsystemet. Bland annat gäller detta hemoglobin som kan rycka in som reservsyra (Hb-). Därmed påverkas hemoglobinets funktion på så vis att syrebindnings- förmågan ökar (på ungefär samma sätt som vid vistelse på hög höjd). Detta kan tyckas vara positivt, men i själva verket leder det i denna situation till att blodet får svårare att leverera syre ut till kroppens organ, genom att avgivandet av syre från hemoglobinet försvåras.

Om denna förändring av hemoglobinet blir tillräckligt uttalad, uppstår en paradoxal situation med syre-övermättat blod (SpO2 > 97%) som åker runt i kroppen varv efter varv utan att lämna tillräckligt mycket syre ifrån sig.

Låga halter koldioxid i blodet orsakar en sammandragning av små pulsådror (VASOKONSTRIKTION).

Kombinationen vasokonstriktion och hemoglobinpåverkan åstadkommer en märkbar och symptomgivande, om än långt ifrån total, brist på syre (HYPOXI) ute i de intensivast arbetande kroppsvävnaderna.

Hjärnan är det känsligaste organet för syrebrist, och symptom på CEREBRAL PÅVERKAN uppkommer snabbt i form av trötthet, kognitiva dysfunktioner och sänkt stresstålighet. I vissa fall blir hjärnan så störd av den försämrade syretillgången att ett generellt stresstillstånd startar, vilket ökar obehaget ytterligare. En ond cirkel uppstår och det hela kan utvecklas till en fullfjädrad panikångestattack.

En vanlig form av migrän uppstår när huvudets blodkärl har blivit utmattade av långvarig sammandragning och till slut spänns ut av blodtrycket. Mycket tyder på att det i själva verket är kronisk hyperventilation som är orsaken till stressrelaterad migrän. (Forskning pågår; resultaten hittills är mycket lovande. Vi har redan botat (!) flera migränpatienter med hjälp av psykofysiologisk andningsreglering.)

Hypoxin leder till störningar i cellandningen, den oxidativa fosforyleringen fungerar bara delvis, och förändringar uppkommer i mitokondrierna (”ragged mitochondria”). Musklerna slår då över till ofullständig förbränning av socker som huvudsaklig energiförsörjningsmetod (anaerob energiutvinning = utan syre) och detta leder så småningom till att även en primär metabol acidos uppkommer, utöver den kompensatoriska vi tidigare talade om ovan i samband med den respiratoriska alkalosen. Det bildas då mjölksyra redan i vila, och vid ansträngning märker den drabbade en markant sänkning av maximal intensitet och uthållighet. Mjölksyratröskeln sänks. Energiförråden inne i muskelcellerna töms, och musklerna hamnar i en ständig energikris.

Till följd av den metabola acidosen, läcker magnesium (Mg) ut till blodet, och en del förloras med urinen. En funktionell magnesiumbrist uppstår (som inte alltid går att spåra medelst blodprover, även om blodvärdena brukar sänkas något), och de organ som har ett uttalat beroende av god magnesiumtillgång störs ytterligare. Detta gäller främst hjärnan och nervsystemet, musklerna, blodkärlen, tarmen och hjärtat.

Den metabola acidosen i kombination med den fortlöpande respiratoriska alkalosen håller totalt syra-bas-status i kroppen någorlunda i balans, men buffertarna förbrukas ständigt.

BE betyder bas-överskott (base excess) och är namnet på den blodanalys vi kan göra för att få ett mått på mängden tillgängliga basiska buffertar. Både den respiratoriska alkalosen och den metabola acidosen leder på sikt till att buffertkapaciteten i kroppen minskar.

Utöver att låta proteiner och basiska buffertar slå över till sina syraformer, kan kroppen motverka den respiratoriska alkalosen genom att utsöndra baser, även basiska buffertämnen. Den metabola acidosen leder också till minskning av mängden basiska buffertar hekt enkelt genom att de förbrukas när de motverkar mjölksyran och andra syror som bildas i arbetande kroppsdelar.

Det uppstår till slut en situation med brist på basiska buffertar (låg BE-nivå) i de värst drabbade organen, som därmed får mycket svårt att tolerera någon som helst extra påfrestning. (jfr fig.5 med situationen i fig.2) Varje form av arbete leder då till en kännbar utmattning, eftersom det inte längre finns någon buffertkapacitet som tar hand om syrorna som bildas under cellernas arbete.

Drabbade patienter beskriver att minsta ansträngning, psykisk såväl som fysisk, snabbt leder till en trötthet helt utan proportion till utfört arbete. Några patienter som tidigare varit aktiva idrottare, beskriver hur en stressig dag eller en kilometerlång lätt joggingrunda kan kännas som om de har sprungit ett maratonlopp. Det kan ta ett par dygn att återhämta sig efter en promenad, en dammsugning av huset etc! Konflikter, extra krav och annan stress ger obehagliga kroppsliga effekter, tröttheten och värken ökar.

Detta fysiologiska utbrändhetstillstånd består alltså av två huvudkomponenter. Å ena sidan den perifera hypoxin och metabola acidosen med uttömning av cellernas magnesium och basiska buffertar. Å andra sidan den respiratoriska alkalosen med vänsterförskjutning av hemoglobinets syredissociationskurva.

Den förstnämnda komponenten går att påvisa med blodprover (och ändå bättre med vävnadsvätskeprover = microdialys), och den respiratoriska komponenten kan mätas med oxycapnometri.

 

Microdialys

Med en ny metod som kallas mikrodialys kan vi suga ut små mängder vävnadsvätska (interstitialfluidum) varigenom vi kan mäta förändringar i halterna av flera olika ämnen som påverkas av stress. Vi håller fortfarande på att utforma vårt testbatteri i mikrodialysen, men hittills kan vi analysera mjölksyra, urea, fria fettsyror och glukos, och vi får då en ganska god uppfattning om stressnivån vid olika tidpunkter.

Ännu återstår en hel del arbete för att utvärdera mikrodialysens betydelse som komplement till oxycapnometrin, men det verkar mycket lovande och har redan tillfört viktig kunskap om de metabola omställningar som är förknippade med negativ stress.

 

Vad är det vi analyserar med oxycapnometri?

Oxycapnometern mäter

–  ETCO2 = end-tidal CO2-halt i utandningsluften. I slutet av ett riktigt andetag är det alveolär luft som kommer ut, och gasblandningen i denna är samma som i arteriellt blod. ETCO2 är alltså ett indirekt (men pålitligt, om mätmetoden är kontrollerad) mått på PaCO2. Normalt ska detta vara 5,3 – 5,9 %. Värden över 6 % betyder att patienten hypoventilerar, troligen på grund av kronisk lungsjukdom såsom emfysem, men någon gång kan det bero på kompensation för en primär metabol alkalos.

–  SpO2 = mättnadsgrad av syrgasbindning till hemoglobin. Optimalt värde är 95-96%. Om den uppgår till 98-100 % betyder det att vänsterförskjutning av Hb-O2-dissociationskurvan har inträtt, det vill säga då har Hb antagit ”hög-höjds-form” och tar då effektivare upp syre i lungorna, men har i gengäld svårare att lämna ifrån sig syrgas ut till vävnaderna.

–  RR = antal andetag per minut, mätt som antal vändningar av gasflödet. För att tolka denna siffra måste man hålla ett öga på gasflödeskurvan.

–  BVP = kurvan högst upp till vänster visar hur blodflödet i fingret varierar. Om blodkärlens tonus är förhöjd kan man se det som avvikande utseende i denna kurva (amplitud, diastolisk notch, grundflöde).

–  gasflöde = kurvan nedan till vänster visar hur gasflödet varierar. Här kan man se om ofullständiga andetag utförs, diafragmala ryckningar, flämtningar etc. Denna kurva måste granskas för att kunna ta ställning till om RR-värdet stämmer, och om tillfälligt låga CO2-värden stämmer eller beror på att tracheal luft analyseras i stället för alveolär.

Vi använder oxycapnometern för att

  1. kontrollera om patienter/kursdeltagare som lär sig andningstekniker verkligen gör rätt. Det kan vara mycket vanskligt att bedöma om en nybörjare i mental träning som håller på att lära sig diafragmal djupandning och andningsmeditation håller rätt tempo i förhållande till andningsdjupet. Det kan förekomma både hyper- och hypoventilationsrisk om man inte mäter! Vi behöver inte göra denna mätning på alla, men vi ska vara frikostiga och hellre mäta en gång för mycket än för lite.
  2. differentialdiagnosticera mellan olika typer av ångest, myalgi, huvudvärk, depression, utbrändhet, kronisk trötthet med mera. Vi är då ute efter att se om tecken till kronisk hyperventilation föreligger. Vi kan här också se om primär metabol acidos ingår i orsakskomplexet och i så fall är vanlig andningsträning kontraindicerad. (PFP-testet är relativt avancerat och kräver mycket god kunskap om hur fysiologin fungerar och träning i att känna igen hur eventuella patologiska rubbningar ser ut. Det behöver ofta kompletteras med blodprover och fysisk undersökning.)
  1. ge bioåterkoppling till patienter som går i behandling där djup diafragmal andning och/eller annan andningskorrigering ingår.

 

Tolkning av oxycapnometridata

När man tolkar oxycap-ens mätvärden måste man ha god insikt i andningsfysiologin och dess koppling till olika mentala och kroppsliga tillstånd. Grundläggande fakta har presenterats tidigare i denna text. Här nedan följer några praktiska exempel på vanliga mätvärden och deras vanligaste innebörd.

NOTA BENE: med ledning av enbart syremättnad och koldioxidtryck kan ingen säker diagnos ställas. Dessa värden måste kompletteras med andra prover och fysiska undersökningar. Uppställningarna nedan ska bara ses som utgångspunkter för de rimligaste preliminära tolkningarna.

SpO2 95-96% + ETCO2  5,2 – 5,9 kPa  = Friskt normalläge
SpO2 98-100% + ETCO2  < 4,5 kPa = Hyperventilation, respiratorisk alkalos
SpO2 95-96% + ETCO2  > 5,6 kPa

= Hyperventilation pga metabol acidos som kompenseras respiratoriskt (kan bero på diabetes, njursjukdom, förgiftning)

SpO2 < 94% +  ETCO2  > 5,9 kPa 

= Hypoventilation, vanligen beroende på kronisk lungsjukdom

SpO2 97-99% + ETCO2  5,2 – 5,9 

= Metabol alkalos (kan bero på tarm- eller leversjukdom, medicinering)